ANEXO 3 

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA REALIZACIÓN DE PROYECTOS DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO EN  PAÍSES DEL SUR

NIF ENTIDAD.		
Registro y Número (a rellenar por Basauri)		

ENTIDAD  SOLICITANTE (o la que actúe en representación en caso de consorcio)		
TÍTULO DEL PROYECTO		
SECTOR SEGÚN ODS PRIORIZADOS EN LAS BASES 2021		
PAÍS		
FECHA DE LA PROPUESTA		
COSTE TOTAL DEL PROYECTO		
CUANTÍA DE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA A BASAURI Y %		%	

1.	ENTIDAD SOLICITANTE Y CONTRAPARTE LOCAL

1.1.	Entidad solicitante- (para el caso de presentación en consorcio aportar los datos de todas las organizaciones que lo formen) 

Datos generales
Nombre 		
NIF		
Forma jurídica (asociación, fundación, congregación, otros)		
Fecha de constitución		
Persona responsable del proyecto y cargo		

Principales proyectos de cooperación al desarrollo en el Sur ejecutadas por la entidad solicitante en los últimos dos años (añadir más filas si es necesario y si existen Memorias Anuales pueden adjuntarse como Anexo)	
Año	Proyecto y localización	Entidad(es) financiadora(s)	Total subvención	

				

Cooperación en el país de destino
Año en que empezó a trabajar en el país de destino		

Actividad de la entidad en Basauri/Bizkaia (desagregar específicamente los datos en Basauri, si es el caso)
Nº de socios/as		
Profesionales (liberados/as)		
Nº de voluntarios/as		
Dirección		
Teléfono		
E-mail de contacto		
Enumeración de acciones de sensibilización, educación para el desarrollo, campañas, actividades sociales, etc. realizadas en los últimos dos años (añadir más filas si es necesario):	

	

1.2.	Contraparte local (en el caso de consorcio aportar datos de las organizaciones que formen parte)

Nombre		
Fecha de constitución 		
Sector/es de actuación		
Presupuesto gestionado el último año		
Nº de personas en el equipo		
Sedes/oficinas y su localización		
Dirección 		
Teléfono		
E-mail		
Persona responsable del proyecto		
Cargo y experiencia del responsable del proyecto		
Años de presencia en la zona del proyecto		
Proyectos y actividades previas realizadas en el sector/zona del proyecto	

Proyectos y actividades previas realizadas en otros sectores/zonas	

1.3.	   Relaciones entre la entidad solicitante y la contraparte (en el caso de consorcio referirse a las organizaciones que formen parte)
   
Año en que iniciaron su relación		

Enumeración de proyectos previos realizados conjuntamente 	
Proyecto	Año	Cuantía	

			

De quien partió la iniciativa para la presente propuesta	

Cuál fue el papel jugado por cada una para identificar la propuesta	

Cuál es la distribución de roles prevista entre ambas entidades durante la ejecución del proyecto	

	
2.	
RESUMEN DEL PROYECTO
2.1	Título del proyecto

	

2.2	País

2.3	Localización exacta (Comunidad, Municipio, Departamento, etc. Si se desea pueden añadirse mapas detalladas en Anexos)

2.4	Sector/es de actuación (según ODS)

2.5	Resumen del proyecto (Máximo 12 líneas, incluyendo menciones al sector de actuación, área geográfica, grupos meta detallados, otros grupos implicados, estrategia/enfoque a emplear, logros pretendidos y cómo se piensa mantenerlos tras el fin del proyecto)

	

2.6	Enmarque en procesos (si la entidad solicitante y/o la socia local cuentan con una estrategia de actuación, esta puede acompañarse como Anexo)
¿Se trata de la continuidad de una actuación anterior? 	Sí	No	
En caso positivo, explicar como enlaza con ella y/o el proceso en el que se inserta	

	

2.7	Duración
Período total de ejecución previsto (en meses)		
Fecha de inicio prevista		
Fecha de finalización prevista		

3.	PERTINENCIA DEL PROYECTO

3.1	Explicar cómo se adecua el proyecto a las prioridades (geográficas, sectoriales, requisitos comunes) establecidas por las Bases del Ayuntamiento de Basauri (si además existen sinergias y/o complementariedades con otras posibles actuaciones/iniciativas concretas del ente municipal, detallarlas expresamente)

	

3.2	Explicar como se alinea el proyecto con las prioridades y estrategias de desarrollo  de las autoridades locales (si existen planes de desarrollo local, estrategias específicas marco para el sector de actuación, normativa aplicable, etc. pueden aportarse como Anexo)

	

3.3	Justificar la prioridad y relevancia del proyecto para las comunidades meta concretas, incluyendo análisis preciso del problema/s abordado/s (Si se han elaborado diagnósticos participativos detallados, árboles de problemas, líneas de base, consultas, etc. pueden aportarse como Anexos)

3.4	Describir el enmarque del proyecto en estrategias de otros donantes, compromisos/objetivos internacionales (como los ODS). Indicar en concreto si existiese alguna sinergia/complementariedad con proyectos concretos de otras ONGD/agencias en la misma zona 

4.	ANÁLISIS DE GRUPOS IMPLICADOS

4.1	Describir cada uno de los grupos meta directos con los que se trabajará (Identificarlos y cuantificarlos con precisión; Explicar porqué y cómo se han seleccionado –en especial, justificar su efecto multiplicador-, describir su rol/aporte previsto y cómo se canalizará durante todo el proyecto; Si hay avales/compromisos, adjuntar como Anexos)

4.2	Describir los grupos beneficiarios últimos del proyecto (Identificarlos y cuantificarlos, al menos tentativamente; Señalar porqué se han seleccionado –en especial, indicar aspectos clave de su vulnerabilidad- y cómo se lograra repercutir los efectos finales desde los grupos meta hasta ellos)

4.3	Describir otros posibles agentes implicados en el proyecto (Señalar porqué se han seleccionado, en qué van a apoyar, que relaciones previas tenía el solicitante y/o socia local con ellos; Si hay avales/compromisos, adjuntar como Anexos)

5.	DISEÑO DEL PROYECTO

5.1	Logros a largo plazo o impactos pretendidos (Señalar que aspectos globales de desarrollo se pretende contribuir a mejorar con el proyecto, aunque no sea posible garantizarlos plenamente sólo con el mismo; Si es posible, indicar cómo se medirán y cuándo será posible apreciarlos)

5.2	Logros a corto plazo o resultados concretos pretendidos (Señalar qué logros o cambios concretos –no hablar nunca de actividades- se pueden garantizar plenamente con el proyecto, al final del plazo del mismo; Indicar cómo se apreciarán y medirán -cuantitativa y/o cualitativamente-)

5.3	Factores de riesgo (Señalar qué aspectos de todo tipo –sociales, políticos, económicos, culturales, internos, externos- podrían afectar al proyecto, qué grado de importancia se les otorga y, sobre todo, qué medidas se adoptarán para evitar que ocurran y/o minimizar sus efectos en caso de que ocurran)

6.	EJECUCIÓN DEL PROYECTO

6.1	Descripción de actividades (Señalar las actividades principales que se llevarán a cabo durante el proyecto para conseguir cada uno de los logros mencionados, indicando brevemente para cada actividad los detalles prácticos que se estimen necesarios: responsables, modo de ejecución, alcance, importancia, etc.; Incluir actividades comunes, preparatorias y/o de difusión/evaluación final, y explicarlas, si fuese el caso)

6.2	Cronograma (Situar cada una de las actividades antes descritas en el cronograma, marcándolas con una cruz)
Actividad	Año 1	Año 2	
	1T	2T	3T	4T	1T	2T	3T	4T	

									

									

									

									

									

									

									

									

7.	SOSTENIBILIDAD 

7.1	Sostenibilidad técnica (Señalar los principales aspectos técnicos y/o metodológicos que puede requerir el proyecto a futuro, y cómo se garantizará su accesibilidad; Si se han llevado a cabo estudios técnicos de viabilidad adjuntarlos como Anexo)

7.2	Sostenibilidad económica (Señalar los fondos estimados para mantener los resultados del proyecto a futuro, y cómo se piensa asegurarlos –incluyendo posible autogeneración de ingresos y/o apoyo de otras fuentes externas al proyecto; Si se han llevado a cabo estudios de viabilidad financiera, adjuntarlos como Anexo)

7.3	Sostenibilidad institucional (Señalar qué tipo de apoyo sería óptimo por parte de las autoridades locales tras el fin del proyecto, cuál es la perspectiva real al respecto y qué tipo de estrategias se pueden poner en marcha para garantizar su apropiación a futuro)

7.4	Sostenibilidad socio-cultural (Señalar las principales claves socio-culturales para que el proyecto sea aceptado a futuro por las comunidades de destino, y cómo se pretende garantizar las mismas –en especial, apropiación por Organizaciones Sociales de Base)

8.	ASPECTOS DE GÉNERO

8.1	En relación al diagnóstico (Estudios/diagnósticos específicos de género, Líneas de Base con aspectos de género; Si existen documentos al respecto, adjuntar como Anexo)

8.2	En relación a la participación (Grupos específicos de mujeres identificados en las comunidades y cómo participarán; Autoridades locales específicas de Igualdad y/o Mujer identificadas y su implicación)

8.3	En relación al diseño y ejecución (Logros y/o indicadores específicos relativos a aspectos de género; Estrategias para lograr la participación de mujeres en las actividades; Participación de personas expertas en género dentro del equipo)

8.4	En relación a la sostenibilidad (Señalar los principales aspectos de sostenibilidad relacionados con cuestiones de género, sobre todo en lo relativo al rol y apropiación de los efectos del proyecto por grupos de mujeres y posible actitud de grupos opuestos)

9.	RESUMEN PRESUPUESTO TOTAL 

PARTIDAS	AYUNTAMIENTO DE BASAURI	Otras entidades	Entidad solicitante	Contraparte local	TOTAL	
A.	GASTOS DIRECTOS						
A.I. Adquisición/Arrendamiento Terrenos y/o Inmuebles						
A.II. Infraestructura, Construcción y Reforma de Inmuebles						

A.III. Equipos, Material y Suministros						

A.IV. Personal Local

A.V. Personal Expatriado 
						
A.VI. Servicios externos 
						
A.VII. Dietas y gastos de viajes 
						
A.VIII.  Gastos de funcionamiento
						
A.IX.  Fondo Rotatorio
						
A.X.  Sensibilización en Basauri vinculada al proyecto						
TOTAL GASTOS DIRECTOS
						
B.	GASTOS INDIRECTOS 						
B.I. Gastos administrativos de entidad solicitante						
B.II. Gastos administrativos de contraparte Local						
TOTAL GASTOS INDIRECTOS
						
TOTAL GENERAL EUROS

10.	LISTADO DE GASTOS IMPUTABLES A LA SUBVENCIÓN DE BASAURI 

PARTIDAS/INSUMOS	
UNIDAD	COSTE UNITARIO 	NÚMERO UNIDADES	COSTE TOTAL  BASAURI	JUSTIFICACIÓN 	
A. GASTOS DIRECTOS						
A.I. Adquisición/Arrendamiento Terrenos y/o Inmuebles						

						
A.II. Infraestructura, Construcción y Reforma de Inmuebles						

						

						
A.III. Equipos, Material y Suministros						

						

						

						

						

						
A.IV. Personal Local						

						

						

						

A.V. Personal Expatriado 						

						
A.VI. Servicios externos 						

						

A.VII. Dietas y gastos de viajes 						

						

						

						

						

						

						
A.VIII.  Gastos de funcionamiento						

						

						

						

						

						

						

						

						
A.IX. Fondo rotatorio						

						

A.X.  Sensibilización en Basauri vinculada al proyecto						

						
TOTAL GASTOS DIRECTOS