ANEXO 4 

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE SENSIBILIZACIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA TRANSFORMACIÓN SOCIAL EN BASAURI

NIF ENTIDAD.		
Registro y Número (a rellenar por Basauri)		

ENTIDAD  SOLICITANTE (o la que actúe en representación en caso de consorcio)		
TÍTULO DE LA ACCIÓN	

TEMÁTICA		
FECHA DE LA PROPUESTA		
COSTE TOTAL DE LA ACCIÓN		
CUANTÍA DE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA A BASAURI Y %		%	

1.	ENTIDAD SOLICITANTE 

1.1.	Entidad solicitante- (para el caso de presentación en consorcio aportar los datos de todas las organizaciones que lo formen y adjuntar el convenio de distribución de roles y responsabilidades entre todas ellas como Anexo) 

Datos generales
Nombre 		
NIF		
Forma jurídica (asociación, fundación, congregación, otros)		
Fecha de constitución		
Persona responsable de la acción y cargo		

Principales acciones de educación para el desarrollo y/o sensibilización ejecutadas por la entidad solicitante en los últimos dos años (añadir más filas si es necesario; Si existen Memorias Anuales, Informes u otros materiales relevantes pueden adjuntarse como Anexo)	
Año	Acción y localización	Entidad(es) financiadora(s)	Total subvención	

				

Principales proyectos de cooperación en países del Sur ejecutados por la entidad solicitante en los últimos dos años (añadir más filas si es necesario)	
Año	Proyecto y localización	Entidad(es) financiadora(s)	Total subvención	

				

Actividad de la entidad en Basauri/Bizkaia (desagregar específicamente los datos en Basauri, si es el caso)
Nº de socios/as		
Profesionales (liberados/as)		
Nº de voluntarios/as		
Dirección		
Teléfono		
E-mail de contacto		
Enumeración de acciones de sensibilización, educación para el desarrollo, campañas, actividades sociales, etc. realizadas en los últimos dos años (añadir más filas si es necesario):	

	
2.	
RESUMEN DE LA ACCIÓN
2.1	Título de la acción

	

2.2	Tipología y nivel de acción (ED, sensibilización, investigación, movilización social; Formal, no formal, informal)

2.3	Localización exacta (Todo Basauri; barrios específicos del municipio; alcance supra municipal…)

2.4	Temática

2.5	Resumen de la acción (Máximo 12 líneas, incluyendo menciones a la tipología y nivel de actuación, temática, grupos meta, metodologías y herramientas, grupos participantes y logros inmediatos y a más largo plazo pretendidos) 

	

2.6	Enmarque en procesos (si la entidad solicitante cuenta con una estrategia de actuación en materia de EDyS, esta puede acompañarse como Anexo)
¿Se trata de la continuidad de una actuación anterior? 	Sí	No	
En caso positivo, explicar como enlaza con ella y/o el proceso en el que se inserta	

	

2.7	Duración
Período total de ejecución previsto (en meses)		
Fecha de inicio prevista		
Fecha de finalización prevista		

3.	SOBRE LA TEMÁTICA DE LA ACCIÓN

3.1	Explicar cómo se adecua la temática a las prioridades establecidas por las Bases del Ayuntamiento de Basauri (si además existen sinergias y/o complementariedades con otras posibles actuaciones/iniciativas concretas del ente municipal, detallarlas expresamente)

	

3.2	Explicar cómo se trata la temática en las prioridades y estrategias de educación/sensibilización de otros agentes, vascos, estatales y/o globales(si existen estrategias específicas marco para el sector de actuación, normativa aplicable, otras iniciativas en marcha, compromisos/declaraciones universales, etc. pueden aportarse como Anexo)

	

3.3	Justificar la prioridad, relevancia e interés de la temática abordada para los grupos destinatarios concretos (Si se han elaborado diagnósticos previos, líneas de base, consultas, etc. pueden aportarse como Anexos)

3.4	Describir el vínculo y enfoque Norte-Sur de la temática abordada (Incluyendo causas y consecuencias en el Sur, aspectos de interculturalidad, etc.)

4.	ANÁLISIS DE GRUPOS IMPLICADOS

4.1	Describir el grupo meta o destinatarios directos de la acción con los que se trabajará (Identificarlos, caracterizarlos y cuantificarlos con precisión; Explicar porqué y cómo se han seleccionado –en especial, justificar su efecto multiplicador y motivación previa- la adecuación a prioridades de Basauri, describir su rol/aporte previsto y cómo se canalizará durante toda la acción; Si hay avales/compromisos, adjuntar como Anexos)

4.2	Describir el rol de otros grupos implicados en la acción (Señalar porqué se han seleccionado, en qué van a apoyar, que relaciones previas tenía el solicitante con ellos; Si hay avales/compromisos, adjuntar como Anexo)

5.	DISEÑO DE LA ACCIÓN

5.1	Cambios profundos y duraderos pretendidos (Señalar que cambios relacionados con la esfera política y/o de comportamiento -prácticas, comportamientos, hábitos instalados, cambios en el entorno, etc.- se pretenden, aunque no sea posible garantizarlos plenamente sólo con el mismo; Si es posible, indicar cómo se medirán y cuándo será posible apreciarlos)

5.2	Logros directos y a corto plazo pretendidos (Señalar qué logros o cambios concretos –no hablar nunca de actividades- en especial referidos a conocimientos y actitudes de los grupos destinatarios directos, se pueden garantizar plenamente con la acción, al final del plazo de la misma; Indicar cómo se apreciarán y medirán -cuantitativa y/o cualitativamente-)

5.3	Factores de riesgo (Señalar qué aspectos podrían afectar a la acción, qué grado de importancia se les otorga y, sobre todo, qué medidas se adoptarán para evitar que ocurran y/o minimizar sus efectos en caso de que ocurran)

6.	EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN

6.1	Descripción de actividades (Señalar las actividades principales que se llevarán a cabo durante la acción para conseguir cada uno de los logros mencionados, indicando brevemente para cada actividad los detalles prácticos que se estimen necesarios: responsables, metodologías, herramientas, modo de ejecución, alcance, importancia, uso de nuevas tecnologías, etc.; Incluir actividades comunes, preparatorias y/o de difusión/evaluación final, y explicarlas, si fuese el caso)

6.2	Cronograma (Situar cada una de las actividades antes descritas en el cronograma, marcándolas con una cruz)
Actividad	Mes	
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

													

													

													

													

													

													

													

													

													

													

													

7.	ASPECTOS DE GÉNERO

7.1	En relación a la temática (Estudios/diagnósticos específicos de género, Líneas de Base con aspectos de género; Si existen documentos al respecto, adjuntar como Anexo)

7.2	En relación a la participación (Grupos específicos de mujeres identificados y cómo participarán; Autoridades locales específicas de Igualdad y/o Mujer identificadas y su implicación)

7.3	En relación al diseño y ejecución (Logros y/o indicadores específicos relativos a aspectos de género; Estrategias para lograr la participación de mujeres en las actividades; Participación de personas expertas en género dentro del equipo)

8.	RESUMEN PRESUPUESTO TOTAL 

PARTIDAS	AYUNTAMIENTO DE BASAURI	Otras entidades	Entidad solicitante	TOTAL	
A.	GASTOS DIRECTOS

A.I. Equipos, Material y Suministros

A.II. Personal propio de la ONGD
					
A.III. Servicios externos 
					
A.IV. Dietas y gastos de viajes 
					
TOTAL GASTOS DIRECTOS
					
B.	GASTOS INDIRECTOS 
					
B.I. Gastos administrativos de entidad solicitante
					
TOTAL GASTOS INDIRECTOS
					
TOTAL GENERAL EUROS

9.	LISTADO DE GASTOS IMPUTABLES A LA SUBVENCIÓN DE BASAURI 

PARTIDAS/INSUMOS	
UNIDAD	COSTE UNITARIO 	NÚMERO UNIDADES	COSTE TOTAL  BASAURI	JUSTIFICACIÓN 	
A. GASTOS DIRECTOS						
A.I. Equipos, Material y Suministros						

						

						

						

						

						
A.II. Personal propio de la ONGD						

						

						

						

A.III. Servicios externos 						

						

						

						

						

						

						

A.IV. Dietas y gastos de viajes 						

						

						

						

						

						

TOTAL GASTOS DIRECTOS